肺癌基因檢測與精準(zhǔn)治療
我們知道，并不是所有肺癌患者都需要做基因檢測。請問什么樣的患者應(yīng)該做基因檢測?哪些是必須做，哪些是推薦做，哪些不需要做?
肺癌可以分為小細(xì)胞肺癌和非小細(xì)胞肺癌，非小細(xì)胞癌又分為腺癌、鱗癌、腺鱗癌和大細(xì)胞癌，其中腺癌占主導(dǎo)地位，其次是鱗癌，而小細(xì)胞癌不到15%。
對肺腺癌研究的比較多，發(fā)病機(jī)制研究比較清楚，導(dǎo)致肺腺癌突變的驅(qū)動基因突變70-80%已經(jīng)找到。在亞洲人群里面，常見的是EGRF突變，其次是ALK、ROS1、KRAS等。肺腺癌的國內(nèi)外治療指南里面都強(qiáng)調(diào)了要做基因檢測。
對肺鱗癌來說，如果是活檢小標(biāo)本，不吸煙女性的肺鱗癌主張做基因檢測，如果是吸煙的男性鱗癌，則指南不推薦做基因檢測。
這是針對靶向藥物而言。基因檢測對免疫治療也有一定價值。除了做PD-L1檢測，還可以做基因檢測來判斷“腫瘤突變負(fù)荷(Tumor Mutational Burden，TMB)”。雖然現(xiàn)在還沒有很強(qiáng)的證據(jù)，但對多線治療(比如靶向治療或者化療)失敗以后，考慮免疫治療時可以檢測。這時基因檢測的目的不是為了找一個特定的靶點(diǎn)指導(dǎo)靶向治療，而是去計算腫瘤的突變負(fù)荷。突變負(fù)荷高的患者可以推薦做免疫治療。
小細(xì)胞肺癌要檢測嗎?
小細(xì)胞肺癌的靶向治療研究，迄今為止是屢戰(zhàn)屢敗。做了很多藥物研究，但是少有成功。從靶向治療的層面來看，小細(xì)胞肺癌跟腺癌的思路是不一樣的，基因背景更為復(fù)制但是小細(xì)胞肺癌的免疫治療尤其是一線PD-L1抑制劑的幾個藥物和化療聯(lián)合，與常規(guī)的標(biāo)準(zhǔn)化療方案項比，中位生存期提高了2個月。雖仍不盡人意但三十年還是往前邁了一步。
有時候一些醫(yī)生會為這類患者做基因檢測，主要是想從研究或者探索的角度看看TMB是高是低，有可能會幫助我們在到底要不要做免疫治療、舉棋不定的時候，幫助做一些決策，但是目前沒有強(qiáng)的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)支持。
要測多少基因才能測出突變負(fù)荷?
突變負(fù)荷，理論上需要做全外顯子組測序，再去計算突變負(fù)荷，但是在臨床實踐中實現(xiàn)有困難，因此目前常用多基因的檢測套餐(Panel)替代。國際上獲批的是Foundation One和MSK的兩個Panel，大概在300-400個基因，國內(nèi)也有獲批。我們?nèi)ツ暌灿邢嚓P(guān)的探索性研究發(fā)表。建議大家選擇已獲批的Panel進(jìn)行檢測。
對于早期患者，需要做基因檢測嗎?
這個問題存在爭論，對有基因突變的早期患者的術(shù)后輔助治療研究，國際上曾經(jīng)有一些研究，但均告失敗，可能與當(dāng)時研究設(shè)計時沒有對入組患者進(jìn)行前瞻性基因篩選有關(guān)。
國內(nèi)有兩項輔助治療研究，一是廣州省人民醫(yī)院吳一龍教授針對1B到IIIa期患者的III期隨機(jī)對照研究，另一項是天津市醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院王長利教授針對3A期患者輔助靶向治療的II期研究，比較EGFR突變患者術(shù)后靶向治療和化療的療效。這兩項研究都是陽性結(jié)果。吳教授的研究中，通過亞組分析，發(fā)現(xiàn)與化療相比，真正明顯從靶向治療受益者是IIIa期的患者，無病生存時間延長了10個月左右，王教授的研究亦獲得相似結(jié)果。所以對于EGFR突變的IIIa期患者，可以考慮使用靶向藥物做術(shù)后輔助治療。
那I~II期患者還需要做基因檢測么?對此尚有爭議。有專家認(rèn)為輔助靶向治療是一種新的選擇，如果不做檢測，病人會有心理障礙，覺得失去選擇機(jī)會;如果做了檢測，臨床判斷不需要做輔助靶向治療，對患者亦無影響。所以今年更新的CSCO指南仍推薦術(shù)后病人做基因檢測。
I期和II期患者手術(shù)后如果真的檢測出基因突變，要不要做靶向治療?
I期患者不主張使用，除非病人有脈管癌栓、肺泡腔內(nèi)擴(kuò)散，病理類型差等高危因素可能需要做術(shù)后輔助治療。
對于II期患者，臨床研究中，化療和靶向治療的療效打了個平手?；颊邞?yīng)用靶向治療或化療的無病生存時間沒有明顯差異，兩者均可選擇。
如果化療和靶向治療的效果類似，而患者不差錢，那肯定應(yīng)該選副作用小的靶向藥物吧?
不一定。目前靶向治療需要2年時間，某些副反應(yīng)比如皮疹、腹瀉可能會反復(fù)出現(xiàn)，因此這一過程在某些患者并不輕松。而輔助化療4個周期，只需要三個月就完成治療像培美曲塞這樣的化療藥物副反應(yīng)小，不掉頭發(fā)，骨髓抑制也比較輕微。因此醫(yī)生選擇化療的也會比較多。
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